日本的医疗制度框架在战前就已经形成，经过了1961年实现国民皆保险，到20世纪70年代初基本完成。然而，随着人口构造和经过形式的变化，进行改革已经迫在眉睫。从这个意义上来说，1973年是具有象征性的一年。因为这一年被称之为“福利元年”，迎来了扩大社会保障路线的高潮，但在这一年的秋天，第一次石油危机爆发了，高度经济成长也随之宣告结束。此后，经过重新审视的助跑期，到了20世纪80年代改革才正式开始，最终迎来了创建老人保健制度和保健法等的大改革。进而，从90年代后半开始，在高龄化的进展和经济基础的转变等形势下，多次进行了制度方面的改革，直至今日。

　　日本医疗制度的特征与沿革

　　第1、医疗财政在国民皆保险的情况下，100%由“政府”统一管理，但医疗服务方面，在自由行医制度下则是以“私营”为主。

　　而且，如果不计对因医疗计划造成病床过剩的地区实行病床限制的情况，政府极力控制直接限制和介入医疗服务。这与以“私营”为主形成一个表里关系。因为即便医疗有着高度的公共性，但既然是以民营为主，那么就要考虑营业的自由和保护财产权。不过，以“私营”为主的医疗服务常常受到外界的批评，说日本的医疗供给缺乏统一性和综合性。这也是关系到对公里医院改革如何评价的问题。

　　第2、财政方面对于医生和医疗机构的诊疗内容的直接限制也被保留在最小限度。

　　比如，只要不是属于规定的拒绝指定事由(健保法65条3项、4项)，保险医和保险医疗机构就可以指定医疗内容。还有，保险诊疗方面，原有的限制已经撤销，现在只要对照医学水平是属于“妥当合理”的话就可以作为保险支付的对象。就患者(受保人)方面而言，必要和足够的医疗基本上都由保险支付，而在医生(保险医)方面来讲，诊疗上的自由裁量受到了尊重。不过，随着医疗技术不断更新，财政限制越来越严峻，有人提到了如何设定保险医疗的防守范围及引进新技术保险规则的问题。其中是否对混合诊疗解禁是至关重要的问题。

　　第3、患者(受保人)自由选择就医受到尊重。

　　这方面与以“私营”为主的医疗服务体系也有关联，这不仅仅是指保障患者(受保人)自由选择医疗机构的权利，也意味着刺激医疗机构提高医疗服务素质，以供患者选择，因为患者(受保人)评价低的医疗机构将被淘汰。另一方面，也有人批评说尊重自由选择医疗机构妨碍了医疗机构的职能分工，必须要有真是患者代理人的家庭医生。这个问题必须要练习初期医疗的定位、医生的教育体系以及医生与患者的关系等方面来进行考察。

　　第4、在就业人员保险与地区保险两大支柱支撑的国民皆保险体制之下将财政统管起来。

　　还有，“公平”受到重视，支付率现在原则上都统一为70%(不过，因为高龄者自我负担率较低，加上设有高额疗养费制度，实际支付率为85%)，同时在设定保险费时还会考虑到相应的负担能力。再有，为了维持两大支柱的制度体系，除了对财政能力较弱的保险机构投入政府资金外，对重视高龄者的保险机构进行财政调整(后者高龄者医疗制度独立化，调整前期高龄者医疗的风险结构)。然而，国民皆保险原本就是违反个人意愿而强制加入的，也是一个带有“相当强迫性”的制度。关于这些评价，有必要从社会保险的意义和强制加入的正当性说起。而且，随着制成两大支柱体系的“公司”和“族群”这些共同体的基础日趋脆弱，非正当雇佣不断增加，就业人员保险与国宝之间的区别也变得暧昧起来。虽然都是引起一元化一轮的原因，但这是关系到日本医疗保险制度规划的根本性问题，也包括高龄者医疗保险制度理想的存在形式。

　　第5，维系医疗服务与财政的诊疗报酬起着重要的作用。

　　虽然国民皆保险、以“私营”为主、自由选择就医和现货支付都是促使医疗费膨胀的要因，但是通过调整诊疗报酬的修改幅度，在抑制医疗费总额的同时，还可以通过改变诊疗报酬点数来对医疗服务进行政策性的诱导。这之所以能够有效地运作，是因为这与国民皆保险以及以“私营”为主也有关系。在国民皆保险的状况下，诊疗报酬体系被统管了，而且，由于民间医疗机构的经营资金100%依赖于诊疗报酬，所以对诊疗报酬点数设定反应很敏感。但是有人提出疑问说，仅仅依赖于通过诊疗报酬这一经济刺激手段是否合适?还有，即便诊疗报酬是一个重要手段，那么今后该以什么为目标来推进改革呢?

　　日本的医疗制度框架在战前就已经形成，经过了1961年实现国民皆保险，到20世纪70年代初基本完成。然而，随着人口构造和经过形式的变化，进行改革已经迫在眉睫。从这个意义上来说，1973年是具有象征性的一年。因为这一年被称之为“福利元年”，迎来了扩大社会保障路线的高潮，但在这一年的秋天，第一次石油危机爆发了，高度经济成长也随之宣告结束。此后，经过重新审视的助跑期，到了20世纪80年代改革才正式开始，最终迎来了创建老人保健制度和保健法等的大改革。进而，从90年代后半开始，在高龄化的进展和经济基础的转变等形势下，多次进行了制度方面的改革，直至今日。

　　日本医疗制度的特征与沿革

　　第1、医疗财政在国民皆保险的情况下，100%由“政府”统一管理，但医疗服务方面，在自由行医制度下则是以“私营”为主。

　　而且，如果不计对因医疗计划造成病床过剩的地区实行病床限制的情况，政府极力控制直接限制和介入医疗服务。这与以“私营”为主形成一个表里关系。因为即便医疗有着高度的公共性，但既然是以民营为主，那么就要考虑营业的自由和保护财产权。不过，以“私营”为主的医疗服务常常受到外界的批评，说日本的医疗供给缺乏统一性和综合性。这也是关系到对公里医院改革如何评价的问题。

　　第2、财政方面对于医生和医疗机构的诊疗内容的直接限制也被保留在最小限度。

　　比如，只要不是属于规定的拒绝指定事由(健保法65条3项、4项)，保险医和保险医疗机构就可以指定医疗内容。还有，保险诊疗方面，原有的限制已经撤销，现在只要对照医学水平是属于“妥当合理”的话就可以作为保险支付的对象。就患者(受保人)方面而言，必要和足够的医疗基本上都由保险支付，而在医生(保险医)方面来讲，诊疗上的自由裁量受到了尊重。不过，随着医疗技术不断更新，财政限制越来越严峻，有人提到了如何设定保险医疗的防守范围及引进新技术保险规则的问题。其中是否对混合诊疗解禁是至关重要的问题。

　　第3、患者(受保人)自由选择就医受到尊重。

　　这方面与以“私营”为主的医疗服务体系也有关联，这不仅仅是指保障患者(受保人)自由选择医疗机构的权利，也意味着刺激医疗机构提高医疗服务素质，以供患者选择，因为患者(受保人)评价低的医疗机构将被淘汰。另一方面，也有人批评说尊重自由选择医疗机构妨碍了医疗机构的职能分工，必须要有真是患者代理人的家庭医生。这个问题必须要练习初期医疗的定位、医生的教育体系以及医生与患者的关系等方面来进行考察。

　　第4、在就业人员保险与地区保险两大支柱支撑的国民皆保险体制之下将财政统管起来。

　　还有，“公平”受到重视，支付率现在原则上都统一为70%(不过，因为高龄者自我负担率较低，加上设有高额疗养费制度，实际支付率为85%)，同时在设定保险费时还会考虑到相应的负担能力。再有，为了维持两大支柱的制度体系，除了对财政能力较弱的保险机构投入政府资金外，对重视高龄者的保险机构进行财政调整(后者高龄者医疗制度独立化，调整前期高龄者医疗的风险结构)。然而，国民皆保险原本就是违反个人意愿而强制加入的，也是一个带有“相当强迫性”的制度。关于这些评价，有必要从社会保险的意义和强制加入的正当性说起。而且，随着制成两大支柱体系的“公司”和“族群”这些共同体的基础日趋脆弱，非正当雇佣不断增加，就业人员保险与国宝之间的区别也变得暧昧起来。虽然都是引起一元化一轮的原因，但这是关系到日本医疗保险制度规划的根本性问题，也包括高龄者医疗保险制度理想的存在形式。

　　第5，维系医疗服务与财政的诊疗报酬起着重要的作用。

　　虽然国民皆保险、以“私营”为主、自由选择就医和现货支付都是促使医疗费膨胀的要因，但是通过调整诊疗报酬的修改幅度，在抑制医疗费总额的同时，还可以通过改变诊疗报酬点数来对医疗服务进行政策性的诱导。这之所以能够有效地运作，是因为这与国民皆保险以及以“私营”为主也有关系。在国民皆保险的状况下，诊疗报酬体系被统管了，而且，由于民间医疗机构的经营资金100%依赖于诊疗报酬，所以对诊疗报酬点数设定反应很敏感。但是有人提出疑问说，仅仅依赖于通过诊疗报酬这一经济刺激手段是否合适?还有，即便诊疗报酬是一个重要手段，那么今后该以什么为目标来推进改革呢?

　　(本书节选自笹川日中友好基金“阅读日本书系”之《日本的医疗——制度与政策》，南宁大学出版社。文中图片均由库索拍摄。)